Fecha: 09/01/2019 Idioma: Castellano Procedencia: National Geographic Web: ver aquí Autor: Antonio de Lacy, Jefe del Servicio de Cirugía Gastrointestinal y Jefe del Departamento de Cirugía Mínimamente Invasiva en el Hospital Clínic de Barcelona   El final de la primera mitad de este siglo estará marcado, sin duda, por lo que se ha convenido en llamar la «cuarta revolución industrial». En poco más de 200 años la humanidad ha sido protagonista de tres revoluciones tecnológicas cuyas dimensiones solo pueden equipararse a la que durante el Neolítico llevó a la especie humana a abandonar el nomadismo y la economía de subsistencia (de caza y recolección) en pro de una vida sedentaria y una economía productiva (fundamentalmente agrícola y ganadera). La vida de las personas cambió radicalmente con la primera de las revoluciones industriales, iniciada en la Inglaterra de la segunda mitad del siglo XVIII con la incorporación de instrumentos mecánicos de tracción (como el telar, la máquina de vapor y la locomotora) y una industrialización y crecimiento urbano sin precedentes en la historia. Un siglo más tarde fueron las nuevas fuentes de energía (gas, petróleo y electricidad), los medios de transporte (avión y automóvil) y la comunicación (teléfono y radio) los que definieron la segunda transformación. Y la tercera, gestada en las últimas décadas del siglo XX, llegó de la mano de la tecnología de la información y de los ordenadores, así como de la era espacial, la energía atómica o la cibernética. ¿Qué sucede con la cuarta revolución? Hoy asistimos a sus primeros pasos como resultado de una convergencia de tecnologías digitales, físicas y biológicas cuyo fin último será la automatización total e independiente de la producción humana. Su alcance, velocidad e impacto en la sociedad y en el ámbito laboral serán mucho mayores y de escala global. En el campo quirúrgico de la salud, las consecuencias de la digitalización adquieren su máxima expresión en la aparición de la denominada «cirugía digital», conocida también como «cirugía 4.0» o «cirugía cognitiva». Nacida hace unos 150 años, la cirugía científica se ha desarrollado en tres fases bien definidas: el dominio de la anatomía, la sustitución de déficits anatómicos o funcionales (por ejemplo, mediante las prótesis y los trasplantes) y la disminución del impacto de la agresión que supone toda intervención. La cuarta fase que iniciamos ahora de la mano de la cirugía mínimamente invasiva y la robótica se basa fundamentalmente en el uso de la información y en la digitalización. Y, a diferencia de las transformaciones industriales anteriormente mencionadas, las tres últimas re­­voluciones quirúrgicas han tenido lugar en poco más de 50 años, de modo que algunos cirujanos hemos sido testigos privilegiados de ellas a lo largo de nuestra carrera. La formación en cirugía establece sus bases a principios del siglo XX con la creación de programas en los que el cirujano adquiría conocimientos, habilidades y actitudes conforme asumía de forma progresiva diferentes grados de responsabilidad. En palabras del médico estadounidense y pionero William Halsted, la formación se resumía en la célebre máxima «See one, do one, teach one» («ver uno, hacer uno, enseñar a uno)». Ese aprendizaje se mantuvo inalterado hasta bien entrados los años ochenta. La totalidad de las intervenciones se llevaban a cabo mediante abordajes invasivos que solían incluir grandes incisiones y maniobras agresivas. Si bien se sabía de las consecuencias del acto quirúrgico sobre el paciente, el fin prevalecía sobre los medios y la radicalidad era sinónimo de calidad. Un cirujano aprendía las maniobras básicas presenciando y colaborando en cientos de intervenciones antes de practicarlas de forma autónoma. No se planteaba la posibilidad de evaluar objetivamente el aprendizaje. Mediante un sistema más cercano al maestrazgo de un artesano que a la ciencia, los cirujanos jóvenes debían aprender a ser precisos, hábiles y rápidos. Eran entrenados para ser básicamente ejecutores. Al finalizar el período formativo de cinco años, debían decidir hacia dónde querían encaminar sus pasos. En aquellos tiempos la vanguardia era sin duda la cirugía de los trasplantes, y la mayoría de nosotros queríamos dedicarnos a ella. Desde que en 1967 el estadounidense Thomas Starzl realizase el primer trasplante hepático con éxito, gracias en parte a la aplicación de fármacos que evitaban el rechazo (como la ciclosporina, introducida por el británico sir Roy Calne), los trasplantes se convirtieron en los años ochenta en una realidad clínica, en uno de los mayores retos técnicos y en el epicentro de la innovación. Paradójicamente, aunque los resultados actuales son cada vez mejores, podría decirse que en esencia los avances técnicos aplicados al trasplante de órganos abdominales han tenido que ver más con las vías para la obtención de órganos válidos y con los fármacos que prolongan la vida de los mismos que con la cirugía propiamente dicha. Y, en líneas generales, las diferencias entre las maniobras que se realizan hoy durante un trasplante y las que realizaba el doctor Starzl en el Pittsburgh de los años setenta son infinitamente menores que las que se aprecian al comparar las actuales intervenciones quirúrgicas abdominales con las de hace 15 años. Así, la innovación en cirugía se centró en dos focos fundamentales: la cirugía del cáncer y la minimización del daño asociado a las propias intervenciones. Fue el segundo objetivo el que llevó a buscar nuevos abordajes, es decir, vías alternativas para acceder a los órganos que había que tratar. El desarrollo de la endoscopia y la posibilidad de diseñar instrumentos adaptados hicieron que a mediados de los años ochenta se realizara la primera colecistectomía laparoscó­pica, o extirpación de la vesícula biliar a través de pequeñas incisiones en el abdomen utilizando como referencia visual la imagen obtenida me­diante una cámara endoscópica. La primera intervención de este tipo fue llevada a cabo en 1985 por Erich Mühe en Alemania, pero la verdadera implementación de la técnica laparoscópica en Europa corrió a cargo de cirujanos franceses, especialmente de Philippe Mouret. Considerado en un inicio como un procedimiento poco menos que temerario, generó una corriente de opinión totalmente contraria a su desarrollo en los foros de la que por aquel entonces era considerada la cirugía «académica», pero suscitó gran interés en algunos de nosotros, que no tardamos en encontrar la manera –en ocasiones rozando la clandestinidad– de aprenderlo. El advenimiento de la cirugía laparoscópica significaba causar menos dolor, cicatrices y daño al tejido sano y permitía una recuperación más rápida, pero también suponía sacudir los cimientos de los grupos de poder de la cirugía de finales del siglo XX. Implicaba el conocimiento no solo de la anatomía y la técnica, sino de una tecnología que, aunque hoy nos parezca básica, no era fácil de aprender por parte de cirujanos veteranos nada acostumbrados a que algo se interpusiera entre sus manos y el paciente. Muchos hospitales universitarios adoptaron tarde la cirugía laparoscópica porque precisamente era allí donde confluían el poder in­­movilista y el miedo a ser desbancados por una generación capaz de desarrollar recursos tecnológicos e incorporarlos a su arsenal terapéutico. Siempre hubo algo más allá de lo intelectual a la hora de valorar de forma justa la cirugía laparoscópica. Era evidente que tanto la velocidad de recuperación como el resultado estético eran su­­periores a lo que se asumía como normal tras una intervención. Al principio calificados casi de «conversos a una nueva religión», considerados tecnófilos amorales o irresponsables movidos solo por intereses crematísticos, fuimos sometidos a una vigilancia exhaustiva de nuestros resultados por parte de quienes tenían el verdadero conflicto de intereses: su incapacidad de adaptarse al salto tecnológico los obligaba a abdicar de su liderazgo. El uso de la laparoscopia se generaliza con rapidez y en prácticamente todo tipo de operaciones hasta enfrentarse a su verdadera prueba de fuego: la cirugía del cáncer. Si bien empezaba a aceptarse como una manera de operar válida para enfermedades benignas, despertaba grandes dudas de cara a aplicarla en tumores malignos. Desde la dificultad de identificarlos hasta la imposibilidad de extirparlos correctamente, pa­sando por el riesgo de diseminación de la enfermedad a través de la cavidad abdominal o de las pequeñas incisiones practicadas, eran muchas las cuestiones que sembraban de incertidumbre el uso de una cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, nuestro equipo decidió tomar parte en el debate realizando una aportación que a la postre resultaría clave: hacer el primer ensayo clínico en el que se operarían pacientes de cáncer de colon tanto por vía tradicional como por vía laparoscópica y luego se compararían los resultados en cuanto a la recuperación de la intervención y se estudiaría si la vía de abordaje tenía efecto sobre la evolución del cáncer. Los resultados demostraron que no existía relación alguna entre el modo de operar a los pacientes y el pronóstico de su tumor: la cirugía laparoscópica era segura en los casos de cáncer. En el año 2000 di­chos resultados fueron publicados en la reconocida revista médica británica The Lancet, generando una de las más intensas respuestas por parte de la comunidad científica que se recuerdan, desde las más entusiastas hasta las más escépticas. Desde entonces, la evidencia científica acerca de la idoneidad del uso de la laparoscopia en el cáncer no ha hecho más que crecer. La revolución había llegado para quedarse. Como suele suceder en toda revolución tecnológica, a finales de los años noventa se llegó a un cierto impasse. Pese a la amplia experiencia adquirida en un gran número de intervenciones laparoscópicas, parecía que no sería posible extender la práctica a nuevas indicaciones y que ciertas dificultades técnicas persistirían. De hecho, algunas maniobras exigían un elevado grado de pericia y no eran fáciles de enseñar. Sin embargo, la incorporación de innovaciones tecnológicas destinadas a mejorar la visualización (como el sistema digital 3D y la resolución 4K) y especialmente las maniobras quirúrgicas mediante dispositivos cada vez mejores consiguieron romper el techo de cristal en el que la cirugía mínimamente invasiva se encontraba. La cirugía robótica constituye el mejor ejemplo. Lastrada hoy principalmente por su elevado coste y escasa disponibilidad, no solo permite realizar maniobras complejas de manera más eficaz y segura para el paciente, sino que además permite la adquisición de datos. Y eso la convierte en uno de los protagonistas de la digitalización de la cirugía. Para seguir leyendo acerca de la cirugía 4.0 diríjase a la siguiente página web: ver aquí