Este artículo fue publicado en inglés en junio de 2024 y presentado en la 6ª Conferencia de Arquitectura, Investigación, Salud y Cuidados, ARCH24, realizada por la Universidad Aalto en Finlandia por Agostina Ferrentino, Clara Rius, Ramon Torrents Pairó y Elena García Ramírez de Ahead Barcelona Healthcare Architecture. Compartimos ahora la traducción al castellano para los usuarios de Hospitecnia. 

Este documento tiene como objetivo establecer principios esenciales que puedan servir como guía para diseñar espacios restauradores al aire libre en entornos sociales y de salud, con el fin de facilitar la recuperación de los pacientes.

La elección del tema surge de la evaluación de dos premisas fundamentales. En primer lugar, la Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca el crecimiento constante y ascendente de las enfermedades generales y los trastornos de salud mental a nivel global. La segunda premisa se basa en un análisis histórico de Cooper Marcus (2007) en "Healing Gardens in Hospitals", que revela que, entre 1950 y 1990, el valor terapéutico de la conexión con la naturaleza se perdió en la mayoría de los hospitales de los países occidentales, donde la construcción hospitalaria se centró exclusivamente en la arquitectura interior diseñada para la eficiencia, impactando negativamente en los pacientes, las familias y el personal.

Por lo tanto, utilizando la Teoría de la Reducción del Estrés (SRT) de Roger Ulrich y otras evidencias científicas, esta presentación tiene como objetivo resaltar el impacto positivo que los jardines terapéuticos pueden tener en estos contextos y cómo deben ser diseñados. Con este fin, se tomará como modelo de referencia el proyecto de renovación del Complejo Benito Menni en Sant Boi de Llobregat, España, establecido en 1854 específicamente para tratar trastornos de salud mental, para una comprensión más profunda.

El proyecto propone el uso de un jardín sustancial, que actúe como eje central, mediante la disposición de elementos técnica y estratégicamente colocados que promuevan un objetivo terapéutico específico. Este espacio, además de permitir un compromiso directo con el entorno natural y la conexión entre los diferentes edificios que lo rodean, enfatiza la promoción de la rehabilitación, la educación y la estimulación, así como el desarrollo físico, psicológico y socioemocional de las personas.

Factores sensoriales, climáticos y geográficos, junto con elementos de la fisiología humana, como los sonidos y los olores, desempeñarán un papel fundamental en este análisis.

1. Introducción

A lo largo de la historia, el tratamiento de la salud mental ha experimentado una evolución lenta y desigual, reflejada en los espacios físicos dedicados a su cuidado. Aunque hubo avances durante la Edad Media, el estigma persistió y se exacerbó debido a interpretaciones religiosas. No fue hasta el siglo XX, en países como España, cuando se lograron avances significativos en la integración de la salud mental en el sistema de salud general (González Duró, 2021).

Sin embargo, desde la perspectiva del diseño arquitectónico, aún queda mucho por explorar y repensar en cuanto a estos entornos. La realidad actual presenta un panorama desalentador: la prevalencia global de los trastornos mentales ha aumentado significativamente, alcanzando entre el 26% y el 28% durante y después de la pandemia de COVID-19. En España, el Sistema Nacional de Salud informa que, en los últimos 5 años, el 6,7% de la población adulta ha reportado experimentar ansiedad y/o depresión.

En respuesta a esta preocupante realidad, la Estrategia de Salud Pública de España (2022) ha impulsado la necesidad de replantear la atención sanitaria desde una perspectiva sostenible. Esta iniciativa reconoce que las infraestructuras hospitalarias actuales están lejos de ser ideales para los tratamientos, ya que sus características abrumadoras y estresantes, como su morfología "pesada," distante, monocromática y de gran escala, tienen un impacto negativo en la salud y la percepción de los pacientes (Duric et al., 2015; Licznerski et al., 2015; Hartig et al., 1996).

Este problema se agrava por la falta de conexión con la naturaleza en la mayoría de los hospitales. La ausencia de espacios verdes o su uso para fines no relacionados con la recuperación de los pacientes, como estacionamientos, áreas de circulación vehicular o instalaciones técnicas, priva a los pacientes de los beneficios que el contacto con la naturaleza tiene para la salud mental. Esta desconexión con la naturaleza se origina en el diseño hospitalario predominante entre 1950 y 1990, una era que priorizó la asepsia y la eficiencia sobre el bienestar del paciente, reflejando una visión medicalizada de la salud que no consideraba el impacto del entorno en la recuperación (Marcus, C. 2007).

Por lo tanto, se propone un cambio de paradigma en el diseño de los espacios hospitalarios, uno que se enfoque en el bienestar del paciente y su conexión con la naturaleza. Este nuevo enfoque se alinea con el modelo salutogénico, propuesto por Antonovsky (1993) y continuado por Lindström y Eriksson (2005, 2006), que coloca al paciente en el centro de su propia curación, reconociéndolo como el arquitecto de su bienestar (Juvinyá et al., 2013).

En este contexto, la investigación propuesta tiene como objetivo explorar la relación entre el espacio físico y la salud mental en el contexto de los trastornos mentales. Se analizará si los espacios al aire libre pueden promover una recuperación más rápida, contribuir al proceso de curación y/o alterar el estado de ánimo. Se identificarán los elementos que la arquitectura puede integrar para funcionar como una herramienta terapéutica y se determinarán los espacios de intervención más influyentes.

Con base en el conocimiento generado por esta investigación, se propondrá una guía para el diseño de nuevos espacios al aire libre terapéuticos, utilizando como referencia el complejo Benito Menni en España.

2. Material y método

Se realizó una revisión de la literatura científica sobre los efectos de los espacios abiertos en la salud humana. La fase inicial de la búsqueda se llevó a cabo en agosto de 2023 e implicó la combinación de los términos 'Jardines Terapéuticos' y 'Salud Mental' en la base de datos PubMed, así como referencias de libros publicados en Google Scholar. Esta búsqueda inicial proporcionó una visión general del tema, facilitando un proceso de selección más riguroso.

En la fase posterior, que tuvo lugar en febrero de 2024, se actualizó la búsqueda utilizando bases de datos electrónicas como PubMed y ScienceDirect. Además, se utilizó el Repositorio de Conocimientos del Centro para el Diseño de la Salud. La búsqueda se refinó utilizando términos específicos como 'Hospitales', 'Espacios Restauradores', 'Recuperación Mental', 'Espacios al Aire Libre', 'Espacios de Sanación' y 'Herida', empleando operadores booleanos AND, OR y NOT.

La tercera fase implicó el proceso de selección basado en criterios de inclusión específicos: publicaciones de los últimos 20 años, enfocadas en individuos de 18 años o más en entornos de hospitalización, atención domiciliaria y/o aislamiento (por ejemplo, COVID-19). Las publicaciones debían estar escritas en inglés o español y requerían examinar el impacto de la relación sujeto-entorno desde una perspectiva cognitivo-conductual. Solo se consideraron publicaciones de acceso abierto, mientras que se excluyeron tesis universitarias, reseñas de libros, monografías, duplicados y estudios enfocados exclusivamente en espacios restauradores en azoteas o que evaluaran el impacto únicamente en el personal médico. También se excluyeron las publicaciones que carecían de un diseño o metodología clara.

3. Resultados

De la búsqueda inicial, se identificaron (N=418) artículos potenciales. Posteriormente, se eliminaron (N=2) artículos debido a duplicados. Después de revisar los títulos y resúmenes, se excluyeron (N=284) artículos. Los (N=132) artículos restantes fueron sometidos a una evaluación de elegibilidad basada en los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, se seleccionaron (N=11) artículos para su inclusión en este estudio (Figura 1).

Figure 1. Diagrama de flujo.

Figura 2. Artículos seleccionados (N=11)

3.1. Autoconciencia, autonomía e introspección

Seis publicaciones han demostrado que los espacios restauradores al aire libre promueven la autoconciencia, la autonomía y la introspección en las personas usuarias [1, 2, 5, 6, 7, 9]. En un estudio de caso realizado por Erbino et al. (2015) con 75 personas diagnosticadas con esquizofrenia y/o trastornos de la personalidad, se encontró que aquellos que participaron en jardines terapéuticos se sentían más autónomos, seguros y cómodos. De manera similar, Weerasuriya et al. (2018) concluyeron que los pacientes expuestos a espacios al aire libre experimentaban sensaciones más positivas al interactuar con la naturaleza. Reportaron un mayor sentido de control, elección, escape, privacidad, autonomía y claridad mental.

3.2. Contacto con la naturaleza, recuperación de la salud y reducción del estrés

Ocho publicaciones han demostrado que el contacto con la naturaleza promueve una recuperación más rápida y una disminución en los niveles de estrés [1, 2, 4, 7, 8, 9, 10, 11]. Según Jiang et al. (2014), los jardines terapéuticos estimulan la curación de enfermedades relacionadas con el estrés, alivian las presiones y mejoran el estado de ánimo en los pacientes a través de la estimulación sensorial, espacios silenciosos, secciones de aromaterapia y/o terapia del color.

3.3. Programas de Terapia Hortícola

Los programas basados en el cultivo de plantas, como la terapia hortícola, han demostrado efectos positivos tanto en la recuperación física como en el estado de ánimo de los pacientes [Artículos: 5, 7, 11]. Uwajeh et al. (2018) demostraron que la jardinería promueve el mantenimiento de la fuerza física, mejora la actividad cognitiva y reduce el estrés, según se evaluó mediante la frecuencia cardíaca y la presión arterial. De manera similar, Kam et al. (2010) mostraron una mejora en el estado de ánimo de los pacientes diagnosticados con ansiedad-depresión que se sometieron a terapia hortícola.

3.4. Impacto en enfermedades conductuales y cognitivas

Se ha observado que la conexión con espacios al aire libre promueve la mejora cognitivo-conductual en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) [Artículos: 5, 6]. Uwajeh et al. (2018) demostraron que la contemplación de jardines terapéuticos y la participación en trabajos manuales dentro de estos espacios ofrecen beneficios significativos para estos pacientes al promover un sentido de independencia y retrasar el deterioro funcional y cognitivo, mejorando así su calidad de vida. Asimismo, Gueib et al. (2020) demostraron el beneficio de la participación activa en trabajos hortícolas, medido a través del cuestionario de autoconciencia. Observaron una mejora en la anosognosia en pacientes con EA, destacando el impacto positivo de las actividades hortícolas en las funciones cognitivas y la autoconciencia en esta población.

3.5. Impacto en los trastornos del ánimo (ansiedad y depresión)

Se ha demostrado que los jardines terapéuticos ayudan en el tratamiento de los trastornos del ánimo, como la ansiedad y la depresión [Artículos 3, 5, 6, 11]. Wang et al. (2022) demostraron resultados positivos en pacientes con depresión expuestos a la realidad virtual. En este estudio experimental, se concluyó que los pacientes diagnosticados con depresión leve a moderada mostraron una mejora en su estado emocional (medida mediante la Escala de Depresión Autoevaluada SDS) después de experimentar exposiciones virtuales a imágenes de espacios verdes-azules.

3.6. Socialización

Los espacios exteriores restaurativos promueven la socialización entre los pacientes y el entorno [Artículos 2, 5, 7, 9]. Weerasuriya et al. (2018) realizaron una revisión de la literatura y concluyeron que los espacios de curación al aire libre facilitan una mayor interacción con el entorno externo mediante el compromiso de los cinco sentidos. De manera similar, Erbino et al. (2015) señalaron que los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y/o trastornos de la personalidad tienden a gravitar hacia áreas del jardín que evocan una atmósfera más familiar, lo que indica el potencial de los jardines terapéuticos para crear un ambiente reconfortante y atractivo para personas con condiciones de salud mental.

3.7. Auto orientación

Se ha observado que los espacios al aire libre mejoran la orientación temporal y espacial [Artículos 7, 8, 9, 10]. La exposición a los cambios estacionales, como la percepción de los diversos colores de la naturaleza, conecta al paciente con el entorno, como expresaron Paraskevopoulou et al. (2018). Ellos observaron que los colores cambiantes de la copa de un árbol de otoño (árboles caducifolios) con matices predominantemente verdes y amarillos provocaban emociones más intensas y positivas en los pacientes hospitalizados. Además, Huisman et al. (2012) demostraron que la luminosidad de los espacios exteriores lleva a una reducción en el tiempo total de hospitalización de los pacientes al prevenir la aparición del síndrome de confusión. Finalmente, Weerasuriya et al. (2018) correlacionaron la naturaleza con la reflexión sobre la vida de uno mismo. Los árboles, que representan fuerza, solidaridad, permanencia y resiliencia, junto con los cambios estacionales, nos ayudan a comprender la transformación y regeneración de las especies y del universo, fomentando una conexión espiritual a través de la comprensión de la importancia de la existencia de cada ser vivo.

4. Llevar la teoría a la práctica: Directrices para la Propuesta

4.1 Diseño con Propósito: Teoría de Reducción de Estrés (SRT) y Modelo Salutogénico

La Teoría de Reducción de Estrés (SRT), propuesta por Roger Ulrich en 1991, constituye una piedra angular en la creación de entornos restauradores. Esta teoría sostiene que la exposición a entornos naturales después de experiencias estresantes facilita la recuperación psicofisiológica. Clarifica que cuando el cuerpo humano percibe que no está bajo estrés, se activa el sistema nervioso parasimpático, lo que resulta en la reducción de los niveles de cortisol, frecuencia cardíaca y presión arterial. En consecuencia, los individuos experimentan mejoras notables en su bienestar general.

Además, otros estudios clínicos sugieren que las poblaciones que adoptan el Modelo Salutogénico tienden a demostrar una mayor longevidad, optar por estilos de vida más saludables y exhibir una mayor resiliencia al estrés (Lindström et al., 2006). Al colocar al usuario en el centro y proporcionarle herramientas autoadministradas para la sanación, los resultados indican percepciones elevadas de salud, calidad de vida y bienestar mental. Antonovsky atribuyó estos resultados positivos a la noción de "sentido de coherencia", subrayando su papel fundamental en la promoción del bienestar mental.

Considerando todo lo anterior, el primer paso en el diseño de espacios restauradores es identificar a las personas usuarias y sus necesidades. El diseño debe incluir áreas para la contemplación tranquila, la rehabilitación, la participación social, la actividad física, reuniones familiares, descanso o una combinación de estos elementos. Este enfoque tiene como objetivo permitir que cada persona elija lo que necesita.

4.2. Crear un Espacio Agradable: Homeostasis y Alostasis

El concepto de Alostasis (Seth, 2023), es la capacidad del cuerpo para adaptarse a los cambios y la carga alostática, así como la acumulación de estrés fisiológico, son fundamentales en el diseño de un jardín terapéutico en un entorno hospitalario. Estos conceptos proporcionan la clave para comprender la importancia de la adaptación humana y, en consecuencia, garantizar que el diseño pueda ofrecer espacios que respeten los tiempos necesarios de recuperación de los pacientes en relación con su entorno.

En esta etapa del diseño, la propuesta es ofrecer un lugar donde las personas puedan encontrar paz mientras sus respuestas fisiológicas se recalibran, las hormonas del estrés se disipan y se restaura el equilibrio, nutriendo la tendencia innata del cuerpo hacia la armonía. No debería haber cambios abruptos entre el interior del recinto y el exterior. En línea con este objetivo, se propone que el espacio se convierta en un campo de aprendizaje sobre la naturaleza, donde todo fluya.

Por lo tanto, el plan de diseño debe incorporar elementos de transición, como entradas que acompañen este ingreso, espacios que fomenten la exploración y el descubrimiento de formas sutiles, donde surjan combinaciones de espacios abiertos y cerrados para el confort y la privacidad de los pacientes y sus familias. También se deben incluir áreas de descanso cómodas, tanto en zonas soleadas como en áreas sombreadas.

4.3. Enfoque en la Naturaleza: Biofilia, Espacios Verdes y Azules

El concepto de biofilia, tal como lo describe Gillis et al. (2015), se refiere a la inclinación innata de los seres humanos a buscar una conexión con la naturaleza. Integrar la biofilia en los espacios exteriores para que sean restauradores implica diseñar elementos que aprovechen esta conexión primordial. En los jardines terapéuticos, esto se puede lograr incorporando elementos naturales como madera, piedras y vegetación diversa, estimulando los sentidos y fomentando una conexión más profunda con el entorno, tal como lo enfatiza Kellert (2005). Para mejorar aún más el compromiso y las preferencias de las personas usuarias, los estudios de White et al. (2021) y Vert et al. (2020) destacan la importancia de proporcionar también áreas azules dentro de estos espacios verdes.

Consecuentemente, es importante considerar una variedad de plantas con formas, colores, texturas y aromas contrastantes, como la lavanda, el romero y el orégano, así como elementos de agua que produzcan sonidos, como fuentes o pequeños lagos. Los carillones de viento hechos de bambú en pérgolas son un recurso eficaz, al igual que la colocación de piedras entre los espacios ornamentales. La iluminación nocturna debe complementar el ritmo circadiano tanto de las personas como de las plantas, recomendándose una iluminación suave y difusa que también se integre con la estrategia de diseño; en este sentido, se aconseja trabajar con especialistas en iluminación y jardinería. Se debe evitar la colocación de luces blancas juntas, ya que pueden interrumpir la armonía del diseño. Además, se recomienda el uso de flora nativa tanto por sus beneficios ecológicos como por su facilidad de mantenimiento, y es crucial considerar cómo las condiciones climáticas pueden influir en estos elementos al desarrollar el plan de diseño.

4.4. Promover el Confort y la Seguridad del Usuario

Para diseñar un espacio inclusivo y seguro, es esencial centrarse en la accesibilidad y la protección de todas las personas usuarias. Esto implica crear caminos amplios y nivelados, colocar rampas de manera estratégica y disponer adecuadamente áreas de descanso. Se debe evitar el uso de materiales como grava o arena, ya que podrían presentar obstáculos para las personas con movilidad reducida. Además, es crucial seleccionar materiales no tóxicos en la construcción y evitar plantas con espinas o bayas venenosas para garantizar la seguridad de todos. Las fuentes de agua deben ser poco profundas para minimizar riesgos. También se debe considerar el impacto subconsciente del diseño, incorporando sensibilidad cultural y promoviendo la inclusión a lo largo del proceso de diseño del espacio.

4.5. Consideraciones adicionales

Para mejorar la calidad del espacio exterior, es oportuno utilizar plantas que aprovechen eficientemente el agua y se adapten al clima local (ONU, 2022), así como sistemas de recolección de aguas pluviales para el riego. Asimismo, adoptar el control natural de plagas es posible si se incorporan plantas repelentes de insectos, como la citronela, y atrayendo depredadores naturales para eliminar la necesidad de productos químicos perjudiciales. La señalización clara que incluya detalles sobre las plantas, características del sitio y normas de seguridad mejorará la experiencia y fomentará el uso responsable del espacio. Finalmente, plantear áreas de almacenamiento de herramientas designadas y con fácil acceso garantizarán un mantenimiento fluido y crearán un espacio seguro y ordenado para todas las personas usuarias.