Introducción
Hasta la reciente aprobación de los gases medicinales (GM) como medicamentos (Real Decreto 1800/2003, de 26 de diciembre) existía una falta de concienciación de los riesgos asociados a su uso. Por ello, numerosas organizaciones sanitarias han desarrollado estrategias dirigidas a aumentar la seguridad en el uso de los medicamentos dado que la aplicación de estrategias específicas para garantizar el uso seguro de los GM ha sido muy limitada. Algunos autores han emitido recomendaciones puntuales dirigidas al correcto almacenamiento y a fomentar de forma general, el uso seguro de los GM en el ámbito hospitalario. Solo existe una publicación detallada de cada una de las etapas del procedimiento de gestión de GM en el ámbito hospitalario, elaborado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Sin embargo, esta no incluye la fase de prescripción ni la formación y difusión a los profesionales sanitarios, y no establece la aplicación práctica del proceso completo.

Numerosos estudios han revelado que la utilización de los medicamentos constituye a la causa mayoritaria por la que se producen eventos adversos en la provisión de la asistencia sanitaria. Según un informe emitido por la Food and Drug Administration, ene l periodo comprendido entre los años 1997-2001, los errores produces en EE.UU. en relación al uso de los GM derivaron en un total de 7 muertes y 15 daños irreversibles en los pacientes. Por ello, es de vital importancia la consideración de los mismos como medicamentos y conciencias a los profesionales implicados en su manejo de las consecuencias que puede conllevar una mala utilización de los mismos.

En objetivo de este trabajo es, a partir del análisis de un evento centinela, redefinir el proceso completo de la utilización de los GM en el ámbito hospitalario, incluyendo tanto aspectos logísticos como formativos.