Fecha: Mayo 2019
Idioma: Castellano
Procedencia: Centro de Cálculo Paramétrico SL
Autor: Jordi Renedo, Centro de Cálculo Paramétrico SL  

Este artículo forma parte del Blog sobre gases medicinales de Jordi Renedo, director técnico del Centro de Cálculo Paramétrico. Advertimos de que puede haber cierta dificultad en la comprensión del texto por sí solo. Más adelante, en nuevas publicaciones, se ampliarán conceptos colaterales que facilitaran alcanzar una visión global.  

Discusión clásica
xiste una discusión; entre los estamentos asistenciales (médicos y enfermeras) y los estamentos técnicos (mantenimiento y servicios generales) que se produce periódica y cíclicamente sobre la potencia del vacío.  

Discusión
Lo real, aunque inconcreto, es que para el personal asistencial el vacío de que disponen no es el que realmente necesitan o desearían disponer. También es real que el nivel de vacío (p. ej. 545 mm Hg ) es un factor que determina la capacidad de aspiración. Pero que solo, exclusivamente en sí mismo, no concreta nada. ¿Entonces cuál es el problema? Definir de alguna forma la potencia mínima unidad en la que todo el mundo esté de acuerdo y la potencia global de un área. A partir de aquí conocer donde se está y si es necesario, corregir. Esta discusión clásica se basa en datos incompletos y si no se enfoca bien se corre el riesgo de que se eternice. El producto de presión por caudal tiene la ecuación de dimensiones de la potencia. Por tanto, sin saber el caudal, no sabemos realmente donde estamos. Se puede imaginar teniendo un alto vacío y la toma totalmente obstruida, la toma no aspira nada, potencia cero.

La potencia unidad y la global por área La potencia unidad se basa en:

• una caudal unidad definida por el calculista de la instalación o por la norma base tomada para el dimensionado
• el vacío residual disponible fuera de la toma cuando circula la caudal unidad

Habitualmente, los proyectos dan muy poca información, al menos transparente para el hospital y a través de ello poco se puede conocer. No todas las normas definen todos los aspectos del dimensionado. Concretamente la ISO-7396, directamente no define nada con respecto al dimensionado (caudales y simultaneidades). Su objetivo primordial es la seguridad. Por tanto, nombrar la norma ISO 7396 como garantía de calidad del dimensionado, no sirve de mucho. Son palabras políticamente correctas, pero en este sentido del dimensionado carentes de significado. Indirectamente la norma ISO, lo que si hace es validar a otras normas para los cometidos de dimensionado, como la inglesa, la francesa o la australiana. Otras normas como la australiana, acotan la validez del sistema de dimensionado hasta un cierto tamaño del hospital y a partir de este valor, se consulta con los médicos. Para saber la potencia unidad disponible de una manera simplificada bastará con medir el caudal máximo que da cada toma. La comparación entre las mediciones de las diferentes tomas, indica muy bien los puntos negros. Ver ejemplos y fotos de la página 6. Al aplicar la norma a un área, se establece un modelo de consumo global máximo manteniendo unas prestaciones unidad tipificadas mínimas. Si el modelo está bien hecho, la simulación de los consumos de diseño permitiría extraer conclusiones de si hay algún problema. Para medir el comportamiento de un área hay que hacer una simulación con consumos reales, mediante cargas medidas, continuas y estables.  

Resumen aplicado a problemas de potencia Las pruebas individuales prácticas (mediciones) nos pueden informar de:

• El caudal máximo en una toma obtenido en el área, nivel que debería ser posible obtener en cualquier punto del área, con poca dispersión, después de un proceso de desobstrucción. El caudal máximo medido es una referencia real
• Sin carga terapéutica en el área deberían tenerse valores correctos similares en todas las tomas después de una desobstrucción

Si no se dispone del proyecto, se construye un modelo en base a una norma y se mide con cargas estables.

• Los resultados pueden ser ahora inferiores debido a las obstrucciones que pueda haber en las líneas principales, más las deficiencias de dimensionado propias de las líneas según la norma

Evolución de la discusión clásica, puesta en contexto
o que estamos proponiendo es cambiar las valoraciones subjetivas (poco, mucho, suficiente, insuficiente aspiración) por mediciones normalizadas, contrastables toma a toma.

• Establecer un modelo de área (por proyecto o por norma), para ver cómo le afecta la realidad del consumo simulado en el mantenimiento de la potencia unidad
• Con respecto a este modelo, después habrá que ver si cumple o no cumple en carga. Sobre el papel todo funciona
• Si después no cumple habrá que ver la causa y rectificar en lo posible
• Si sigue sin cumplir con rectificaciones sencillas, habrá que tomar nota para cuando sea posible (reformas de más envergadura

Hay que cuidar cada uno y todos los elementos que intervienen en el proceso. Todos los eslabones son importantes.  

¿Se puede limpiar y desobstruir una red de vacío de un área?
Rotundamente sí. La desobstrucción es siempre posible si la toma aspira un mínimo, por ejemplo, si es posible aspirar 500 cc de líquido limpiador, aunque sea en 15 minutos.  Siempre hay una excepción; solo una vez nos encontramos una piedra dentro de la tubería, que obviamente, el líquido no podía eliminar. Pero según está construida la red, puede costar más o menos, precisando de más o menos ciclos de limpieza. Una prueba cualitativa para conocer el nivel de defectos constructivos existente es realizar el test del agua.  

Procedimiento del Test del agua

1. En una determinada área problemática se introducen 1,5 litros de agua desde la toma más alejada de la central
2. Después se deja la toma aspirando libremente sin restricciones. Esperando que el líquido llegue a la central
3. En la central debería haber un vaso decantador, cuanta más agua llegue menos defectos constructivos existen. En general una hora debería bastar para recoger el agua enviada, si no pasar al día siguiente y ver qué cantidad de agua ha llegado
4. También es posible que el agua nunca llegue a la central en forma líquida. Lo que indica que existen defectos constructivos grandes, mayores o iguales a este valor

Lo que nosotros denominamos defectos constructivos son partes de la instalación que por su forma y funcionamiento global tienden a retener los líquidos (retener = inmovilizar), que después de un tiempo se van secando, formando un tapón o una restricción de paso importante. Esto puede ocurrir en muchos puntos de la instalación simultáneamente y correlativamente en tramos sucesivos. Los líquidos siempre acaban saliendo en forma de vapor si se les da tiempo suficiente. Los sólidos pueden:

• Quedarse en el defecto constructivo, provocando una obstrucción o una reducción de la sección útil de paso, lo que implica un empeoramiento de las prestaciones del vacío. Primero en forma líquida, después pastosa y finalmente seca
• Si no hay defectos constructivos, el líquido tenderá a mojar tramos más o menos largos de tubería. Una parte de los sólidos se queda pegada a la tubería (origen del color pardusco que toma la tubería de vacío usada, que puede observarse cuando se corta) y otra sale en forma de polvo hacia la central, ensuciando otros tramos de tubería y finalmente los filtros bacteriológicos

El efecto de secado siempre se produce.
El aire al entrar en la instalación de vacío aumenta su volumen del orden de 3 veces o más. Por tanto, aunque se aspirara aire saturado al 100% de Humedad Relativa, ésta bajaría al 30% al entrar dentro de la instalación.  

¿Por qué 1,5 litros?
Porque más según sea el tamaño del vaso decantador podría sobrepasarlo y avanzar en dirección hacia las bombas. No hay una razón concreta que apoye un volumen más o menos grande, y menos sin conocer la instalación.  

¿Es peligroso dejar 1,5 litros de agua en la instalación sin poderla recuperar de forma inmediata?
No más que si fueran secreciones, o suero…. etc. Un peligro grande es que llegue a la bomba, se mezcle con el aceite degradándolo y estropeando la/s bombas Esta agua acabara saliendo en forma de vapor por la bomba. De hecho, los líquidos orgánicos contienen un cierto porcentaje de sólidos (20 %)  que son los que provocan las obstrucciones al perder la parte liquida por evaporación. Todas las bombas tienen una cierta capacidad de trasiego de vapor de agua (drogoutput) que no debería superarse. Hay maneras de aumentar la capacidad de trasiego de vapor de agua. Hay bastantes más temas a comentar, pero no podemos extendernos en esta breve publicación.   ¿La limpieza implica riesgos? Mal hecha sí, bien hecha sólo los imprevistos que no se detecten o no se corrijan preventivamente. En nuestra opinión los puntos de riesgo más importantes son:

1. Riesgo para las bombas del hospital. Los productos para ser eficaces deben ser agresivos. Por seguridad debe trabajarse con bombas propias/independientes externas; para ello hay que hacer algunas modificaciones en la tubería del área (instalar 2 válvulas)
2. Los tubos que no sean de cobre pueden aportar algunos problemas. En el caso del acero, pueden existir exfoliaciones que aporten dificultades de eliminación con la suciedad. Por la formación de escamas que requieren de secciones grandes para poderlas evacuar con facilidad.
3. Las exfoliaciones no tienen nada que ver con la limpieza. El acero se oxida y como el óxido ocupa más volumen que el metal inicial, se separa del metal base, en forma de escamas y el líquido las arrastra
4. Algunas tomas pueden ser químicamente agredidas en algunas de sus partes
5. La desobstrucción puede poner de manifiesto otros malfuncionamientos. Si la suciedad hace de junta en algunos puntos de la toma, las fugas pueden aumentar al terminar
6. El resultante del taponamiento (liquido con una cantidad variable de materia orgánica) debe fluidificarse y canalizarse hacia lugares seguros. Si no lo único que haremos es trasladar el problema a otro lugar, aunque sea menos sensible por tener una sección mayor

¿La limpieza/desobstrucción es la solución?

No es una solución definitiva, es solo una solución temporal (pero que puede durar años). Bien hecha devuelve las prestaciones de cuando la instalación era nueva, y no había suciedad acumulada aun. Es una restauración de las prestaciones iniciales. La obstrucción es la consecuencia de un cierto número de causas solas o concatenadas. Si no se soluciona el conjunto, el proceso se reinicia y solo tendremos una tregua. Aunque dure años  

¿Es culpa del personal de enfermería o del poco equipamiento de que disponen?

Obviamente, si no llegan secreciones a la red, esta no se obstruye. Pero en determinadas áreas es difícil que no ocurra de una forma más o menos accidental y repetitiva, como por ejemplo en quirófanos Si la instalación tiene defectos constructivos, tardará más o tardará menos, pero retendrá materia orgánica y provocara tapones u obstrucciones más o menos graves. A posteriori nos han llegado noticias de tapones de casi 15 metros de longitud en tuberías gruesas de un área quirúrgica. Pero para evitar estos problemas se precisa:

• Formación básica también para el personal de enfermería sobre cómo funciona la red que no ven. Debe olvidarse la idea de que no pasa nada, si entran líquidos en la red
• Equipamiento adecuado. Existen pocos vasos principales de secreciones, lo que facilita los desbordamientos
• Se ha estandarizado el colocar filtros de papel en los vacuos reguladores. Cuando se mojan disminuye drásticamente la aspiración. Pero no es cierto que su uso sea para proteger la instalación de gérmenes. Pero el resultado es bueno o muy bueno, con un coste reducido

¿Es una solución realizar una instalación nueva, que substituya a la antigua?

Sí, si está mejor dimensionada (tema diámetros) y construida (ausencia de defectos constructivos). Si tiene los mismos u otros defectos constructivos no. Aunque lamentablemente las normas no digan nada al respecto, a nuestro juicio las instalaciones de vacío médico deben:

• Prever la llegada de líquidos orgánicos, su evolución y sus consecuencias
• Canalizar los líquidos a elementos recolectores para que no produzcan problemas. Elementos inspeccionables y vaciables con facilidad. Estos elementos reducen el trasiego de vapor de agua, y limitan el ensuciamiento de los filtros bacteriológicos

Las instalaciones de vacío no se distinguen de la fontanería sólo en que la soldadura sea fuerte, hay más conceptos en juego. Una buena estrategia es desobstruir y cuando se pueda corregir los defectos de la instalación para dar longevidad a la solución.

¿Qué áreas son más propensas a obstruirse?
Con independencia de si la instalación tiene muchos defectos constructivos, la orden seria:

• Quirófanos
• Reanimaciones
• Uvis/ucis
• Urgencias
• Todos los sitios donde se manejen volúmenes grandes de líquidos e intervenga el vacío

  ¿Se puede usar gas a presión para reventar tapones de materia orgánica? Hay momentos en que sí puede ser aconsejable dar pequeñas sobrepresiones para desplazar la masa de materia orgánica reblandecida dentro de la línea principal de pasillo hacia donde nos interese. Puede ser aire o nitrógeno para esta sobrepresión. No necesita que sea puro, ya que el interior de la tubería es por definición muy sucio.

No puede ser un gas como O₂, o N₂O ya que podría provocar una explosión con el aceite de las bombas, ya sean éstas las del hospital o las propias de la limpieza.  

¿Cuánto tiempo hipoteca el área una limpieza? ¿Cuánto tiempo quedamos sin vacío? Una planta de hospitalización muy obstruida, como mucho 2 días. Lo más usual una mañana (sin contar con los preparativos). Tenemos bastante experiencia. Hace años hicimos un recuento aproximado de limpiezas y sumaban el equivalente a 5000 camas. Aunque un solo hospital ya alcanzaba las 1000 camas.  

¿Existen muchos defectos constructivos tipo? No. Algunos de ellos son:

• No horizontalidad hacia el montante. O lo que es peor pendiente inversa
• Entrada por debajo a las líneas de pasillo desde las líneas a tomas
• Sifones
• Entradas en contraposición
• Diámetros excesivamente grandes (no es habitual)
• Altura grande entre la toma y la línea de vacío en el falso techo. Se da en algunos quirófanos, pero no es habitual
•  

Estos defectos se analizarán en otra entrega del blog de gases medicinales   Documentación adicional Adjuntamos varios extractos relacionados con lo comentado anteriormente, de otros documentos propios. En la figura 1 la evaluación del caudal de Vacío para un área quirúrgica, compuesta de 8 quirófanos, 4 esperas de camillas y 16 camas de reanimación.

Las fotos finales se corresponden con la prueba en carga del área quirúrgica del croquis de la figura 1 (ajustes de las cargas unitarias con caudalímetros grandes, industriales).   El tema da para mucho más, pero hay que acotar la extensión. Lo que puede limitar la claridad conceptual, porque pueden surgir muchas dudas. Ejemplo de los resultados de la limpieza y desobstrucción de un área con 14 tomas.