El pasado 21 de noviembre de 2023 se celebró el webinar "Monitorización y digitalización de instalaciones de agua sanitaria", organizado por Hospitecnia, Italsan, Ulbios y TTR Mechanical dentro de la nueva comunidad de usuarios in·hospitecnia. A Continuación os presentamos la versión artículo de este webinar.

Normativas

La normativa hospitalaria está atravesando una renovación significativa en España, guiada por la implementación de nuevos reales decretos derivados de directivas europeas. Concretamente, la Directiva Europea 2020/2184, traspuesta a la legislación nacional mediante el Real Decreto 487, sustituye al previo Real Decreto 865 y fija nuevas pautas para el control de la proliferación de legionela, un patógeno que ha causado un crecimiento sostenido en la incidencia de enfermedades infecciosas en Europa y ha mostrado una presencia preocupante en las áreas costeras de la península ibérica. Asimismo, el Real Decreto 03 está orientado a elevar aún más la calidad del agua de uso humano dentro de las instalaciones, poniendo especial énfasis en el agua potable directamente desde el grifo.

Las instalaciones hospitalarias, de hecho, se encuentran entre los edificios con mayor incidencia de brotes de legionela, siendo superados únicamente por las instalaciones turísticas y hoteleras. Se ha identificado que el mayor riesgo de proliferación de legionela se halla en los sistemas de agua caliente sanitaria y en otros puntos susceptibles a temperaturas idóneas para el desarrollo bacteriano (entre 20 y 45 grados Celsius) y a la producción de aerosoles, que son los vehículos a través de los cuales la bacteria puede llegar a ser inhalada y causar infecciones en seres humanos.

El Real Decreto 487 insta a realizar una vigilancia más estrecha y frecuente de las condiciones que favorecen la aparición de la bacteria. Esto incluye aumentar la periodicidad de las revisiones y muestreos, enfocando de manera especial el control de temperaturas en acumuladores y puntos terminales, así como la detección de biocapas y la existencia de incrustaciones que podrían contribuir al desarrollo de la legionela. Se espera que con el tiempo la normativa pueda adaptarse para alinear mejor estas exigencias con los imperativos medioambientales, reconociendo la necesidad de preservar recursos hídricos y reducir el impacto de las purgas de agua en el medio ambiente.

La directiva también subraya la relevancia de digitalizar las instalaciones para optimizar el seguimiento y la interpretación de los datos adquiridos, facilitando así no solo el cumplimiento normativo sino también la mejora en la eficiencia y seguridad de las operaciones hospitalarias. Los sistemas telemáticos y la posibilidad de monitoreo continuo son señalados como alternativas deseables frente a los métodos manuales, que suelen ser más costosos y menos eficaces.

En paralelo, el Real Decreto 03 refuerza estas nociones, expandiéndolas al ámbito de la calidad del agua potable dentro de los edificios. Se enfoca, adicionalmente, en el reporte y gestión de datos para la mejora de la calidad, abogando por el uso de tecnologías telemáticas y soportes informáticos que puedan facilitar el procesamiento y la notificación de los datos recogidos.

Alcance de las normativas: PPCL y PSL

El Real Decreto 487/2022 tiene un alcance definido que abarca sistemas “prioritarios”, que incluyen instalaciones de agua caliente sanitaria, torres de refrigeración, equipos de enfriamiento evaporativo, sistemas contra incendios y cualquier otra instalación que utilice agua y tenga la capacidad de producir aerosoles. Con la entrada en vigor de este decreto el 1 de enero de 2023, las entidades afectadas deben desarrollar un Plan de Prevención y Control de la Legionela (PPCL) o un Programa Sanitario de Legionela (PSL) para enero de 2024, en línea con la necesidad de prevenir la proliferación de legionela en sus sistemas. Además, las instalaciones existentes deben ajustarse a los requisitos del Real Decreto y completar las adecuaciones necesarias para enero de 2025.

En contraste, el Real Decreto 03 se centra en los edificios “prioritarios”, diferenciando en términos de las acciones requeridas. Entre los edificios considerados prioritarios se encuentran hospitales y clínicas con más de 200 camas o unidades de cuidados intensivos, así como distintos tipos de instalaciones que reciben una alta afluencia de personas. La reglamentación destaca la importancia de estos lugares debido a su impacto significativo en la salud pública y su capacidad de influenciar la calidad del agua interna.

En julio de 2024, los edificios clasificados como prioritarios deben registrarse en el Sistema de Información Nacional del Agua (SINAD) y para enero de 2025 deben tener implementado el Plan Sanitario del Agua (PSA), enfocado en asegurar la calidad del agua para uso humano dentro de estas infraestructuras. Esto implica la necesidad de llevar a cabo monitoreo, controles y establecer planes de manejo y contingencia para mitigar los riesgos asociados con la calidad del agua.

Es importante la integración de los planes PPCL y PSA en edificios que, además de tener instalaciones prioritarias para el control de legionela, también se clasifican como edificios prioritarios en términos de la calidad del agua. Idealmente, la integración de ambos planes permitiría un enfoque más holístico y una gestión más eficiente, al abordar las medidas comunes necesarias para ambos objetivos.

El PPCL involucra un diagnóstico inicial detallado de la instalación, identificando materiales, condiciones de uso, puntos de muestreo y emisión de aerosoles, programas de actuación, registro y evaluaciones periódicas relativas a la presencia de legionela. El PSL, por otro lado, incluye, adicionalmente, una evaluación del riesgo que clasifica y prioriza los peligros, determina los puntos críticos de control, y establece acciones correctivas y de verificación.

Para organizar efectivamente estos planes, es crucial contar con una gestión de riesgos que cuantifique la probabilidad de ocurrencia y la gravedad de los potenciales riesgos, potenciando así acciones preventivas y correctivas ajustadas a los niveles de riesgo identificados. En este sentido, existen guías técnicas ofrecidas por el Ministerio de Sanidad y otras autoridades que detallan las mejores prácticas para la elaboración de dichos planes, tanto para el control de la legionela como para la gestión de la calidad del agua en distintos tipos de instalaciones.

Plan Sanitario del Agua (PSA)

El Plan Sanitario del Agua (PSA) es una metodología contemplada en la normativa actual que contempla múltiples aspectos esenciales para garantizar la calidad del agua en las instalaciones. Aspectos como la formación y conocimiento del personal de mantenimiento y operación son fundamentales, así como una detallada descripción de las instalaciones, identificación de peligros, evaluación de riesgos mediante métodos cualitativos y cuantitativos, y la creación de matrices de valoración de riesgos. Todo ello permite cuantificar los riesgos de manera que los valores obtenidos informen sobre las decisiones a tomar para la prevención y corrección de problemas asociados al agua en la instalación.

Es imprescindible conocer y personalizar estos aspectos para cada instalación, ya que forman la base sobre la cual se edificará el plan sanitario. El monitoreo continuo de parámetros como turbidez, pH, cloro, conductividad y temperatura es crucial para el mantenimiento de la calidad del agua. Dependiendo de los materiales utilizados en la infraestructura, como metales o plásticos, se deberán evaluar componentes adicionales, como el cobre, níquel o bifenoles, respectivamente.

El Real Decreto 03 establece que el Ministerio de Sanidad creará una plataforma para la gestión de los PSA, llamada GEPSA, en la que las entidades responsables de los edificios prioritarios deberán subir y gestionar sus planes. Además, la autoridad sanitaria correspondiente será la encargada de supervisar y aprobar los planes sanitarios, tanto para la legionela como para la calidad del agua en general. Este proceso conlleva la digitalización y sistematización del registro de datos relacionados con la calidad del agua.

En la creación de un PSA y un Programa Sanitario para la Legionela (PSL) se recurre a la construcción de matrices de valoración que consideran la gravedad de las consecuencias y la probabilidad de que ocurran los riesgos identificados. Estas herramientas permiten la cuantificación de los riesgos y el uso de umbrales para desencadenar acciones preventivas o correctivas ante la detección de parámetros anómalos en el agua.

Un aspecto de especial importancia para la implementación efectiva de estos planes es la acreditación del personal. El técnico responsable debe poseer certificaciones específicas tales como un certificado de profesionalidad de nivel 3 o haber completado un curso de 25 horas dedicado a esta área. Actualmente existe una moratoria de cinco años durante la cual se permite ejercer con el curso antes mencionado, tras el cual será necesario obtener un certificado de profesionalidad más extenso. Para las empresas aplicadoras, también es necesario disponer de las acreditaciones pertinentes para llevar a cabo la implementación de biocidas y otras operaciones clave. Por contraste, operaciones menores pueden ser realizadas por personal interno tras recibir formación específica dentro del hospital.

Métodos de determinación de la legionela

La determinación de la presencia de legionela en sistemas de agua es crucial para la prevención y el control de la enfermedad que puede producir este patógeno. Tradicionalmente, se ha recurrido al cultivo bacteriológico para medir el riesgo de legionela, un proceso que implica recolectar una muestra de agua y permitir que las bacterias crezcan durante unos 12 a 14 días para luego contar las unidades formadoras de colonias. Sin embargo, este enfoque presenta desafíos significativos debido al retraso en el tiempo de respuesta, que retrasa la toma de decisiones en la gestión y el control del riesgo.

Como alternativa, existen métodos más veloces, tales como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la inmunomagnetometría (IMS), que pueden acelerar el proceso de detección. Estas técnicas permiten la captura de bacterias utilizando partículas dopadas magnéticamente, seguido de su recuento. A pesar de que estos procedimientos proporcionan datos más rápidos, no diferencian entre bacterias vivas y muertas, y si bien ayudan en la detección, no evalúan directamente el riesgo de infección.

Un enfoque innovador para la determinación temprana del riesgo de legionela es el uso de biosensores, en particular, sondas de biofilm que miden el potencial eléctrico del desarrollo biológico en tiempo real. A diferencia de PCR o IMS, estas sondas no detectan directamente la legionela, sino que miden el biofilm, cuya presencia es esencial para el crecimiento de la bacteria. Si no hay biofilm, se considera que el riesgo de presencia de legionela es bajo, ya que la bacteria requiere de este biofilm para su desarrollo.

Estos métodos alternativos son de gran utilidad para el control preventivo de legionela, al proporcionar información casi en tiempo real sobre las condiciones favorecedoras de la proliferación bacteriana. Esta rapidez permite intervenir de manera anticipada y preventiva, en lugar de esperar a resultados de cultivo que, una vez conocidos, pueden indicar que la instalación ya ha sido colonizada. Las acciones preventivas son menos costosas y destructivas que las correctivas, las cuales habitualmente conllevan la paralización de las instalaciones, tratamientos térmicos o químicos agresivos que además de ser más costosos, pueden acortar la vida útil de las instalaciones.

Consideraciones y cambios en el diseño hidráulico

En el contexto de diseño hidráulico, se debe poner especial atención en varios elementos clave para prevenir el crecimiento y proliferación de la legionela. Por ejemplo, para sistemas de agua fría es necesario medir la temperatura dentro de los aljibes, ya que una temperatura elevada puede favorecer la carga biológica y aumentar el riesgo. Además, se está eliminando la práctica de dosificar desinfectantes manualmente en favor de sistemas automáticos para garantizar una desinfección constante y controlada.

En lo que respecta al agua caliente sanitaria, se deben mantener las temperaturas de acumulación a 60 °C y posiblemente incrementarlas a 70 grados para sistemas particulares, como los Tank-in-Tank o depósitos dentro de otro depósito. Es también importante considerar las implicaciones de la implementación de energías renovables en estos sistemas, asegurando que sean capaces de alcanzar estas temperaturas necesarias para la desinfección.

El diseño debe garantizar que los sistemas de agua caliente, ya sea con o sin acumulación, mantengan una temperatura mínima de retorno de 60 °C, y se propone un reajuste de las instalaciones de retorno para asegurar esta temperatura, evitando mezclas que podrían enfriar el sistema, lo cual está actualmente contemplado en la redacción de la normativa y se espera que pueda ser revisado para adaptarse mejor a la práctica operativa.

Para mantener la integridad del sistema y asegurar la desinfección continuada, es crítico que las instalaciones mantengan la temperatura del agua por encima de 50 °C en todo el recorrido. Esto puede requerir de un análisis detallado de la red hidráulica para detectar y corregir los puntos donde la temperatura pueda descender debido a obstrucciones, diseño inadecuado o distancia excesiva entre los puntos de distribución de agua y los terminales.

Además, el nuevo decreto establece requerimientos estrictos respecto a la distancia y volumen de agua entre el anillo de distribución y los puntos terminales para minimizar el volumen de agua estancada. Estas nuevas regulaciones presentan retos significativos para edificios existentes y pueden requerir estrategias creativas para su cumplimiento.