Por primera vez, un equipo de profesionales ha empezado y finalizado una cirugía de estas características solo con endoscopia. El uso de la cirugía robótica ha permitido sustituir la tradicional incisión de 30 centímetros en el tórax por pequeñas incisiones de pocos centímetros. El Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar ha llevado a cabo el trasplante por la parte inferior del esternón, hito también pionero en el mundo.

El Hospital Universitario Vall d’Hebron ha llevado a cabo un doble hito en el ámbito del trasplante pulmonar. Por primera vez se ha trasplantado un pulmón mediante una técnica mínimamente invasiva que consiste en el uso de cirugía robótica y, además, se ha creado un nuevo acceso por donde sacar los pulmones enfermos e introducir los pulmones nuevos. Concretamente, la nueva vía de acceso se ha obtenido por la parte inferior del esternón, mediante una incisión de ocho centímetros, justo por encima del diafragma. Así, por primera vez no se ha tenido que hacer una gran apertura separando costillas y abriendo el tórax, que hasta ahora era la única opción disponible. Esta operación pionera se realizó en un hombre de 65 años que necesitaba el trasplante de un pulmón a causa de una fibrosis pulmonar y que se hizo gracias a la intervención multidisciplinaria de profesionales del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, del Servicio de Cirugía Cardíaca y de Enfermería de trasplantes.

El trasplante pulmonar consiste en sustituir uno o dos pulmones enfermos por otros de sanos. En general, esto pasa cuando hay una enfermedad que comporta una insuficiencia respiratoria crónica grave y progresiva. Los trasplantes pulmonares se iniciaron en 1981 en California. En Cataluña, este tipo de intervención se desarrolla de forma exclusiva en el Hospital Universitario Vall d’Hebron tanto para niños como para adultos. Desde el inicio del programa, en Vall d’Hebron se han realizado más de 1.500 trasplantes pulmonares.

“El gran problema de abrir el tórax cuando se hace un trasplante pulmonar es que es un abordaje muy agresivo con un postoperatorio muy delicado”, explica el Dr. Albert Jauregui, jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario Vall d’Hebron. En todo trasplante, para evitar que la persona rechace los nuevos órganos hay que suministrar una medicación que deprime el sistema inmunológico de por vida, con lo cual el riesgo de infección postoperatoria siempre es muy alto. En algunos casos la infección se acaba produciendo y la herida no se cierra adecuadamente (cuando se trasplantan los dos pulmones la apertura que hay que hacer es de unos 30 centímetros, de lado a lado del tórax). En algunos casos en los que la herida no cierra por culpa de una infección, hay que volver a operar a la persona para controlar la infección. Hay que pensar, además, que los pacientes que necesitan un trasplante de pulmón son personas con insuficiencias respiratorias crónicas por las que un simple movimiento como ir al baño puede resultarles extenuante. Por lo tanto, una cirugía tan agresiva como la que se ha hecho siempre les suponía muchas consecuencias negativas. Ahora, el paradigma ha cambiado: “Esta nueva técnica quirúrgica nos permite cortar únicamente un tramo pequeño de piel, grasas y músculos, una herida que cicatriza con facilidad, mucho más segura y que en este primer paciente prácticamente no ha producido dolor. Se trata de un hito histórico que creemos que mejorará la vida de miles de pacientes”, asegura el Dr. Albert Jauregui.

Hacía tiempo que los y las profesionales del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario Vall d’Hebron planeaban introducir la cirugía robótica en el trasplante de pulmón, una innovación que solo tiene un precedente, a pesar de ser menos ambicioso, en los Estados Unidos, en el Hospital Cedars-Sinai de Los Angeles. Este centro el año pasado utilizó por primera vez la cirugía robótica en una parte del trasplante de pulmón, en el momento de suturar el pulmón nuevo a la vía aérea y a los grandes vasos del receptor, pero el resto de la operación se hizo de manera tradicional y la introducción del pulmón se hizo como siempre entre las costillas.

“En Vall d’Hebron hacía tiempo que pensábamos en cómo podíamos hacer que esta cirugía tan agresiva fuera menos invasiva, pero siempre nos encontrábamos con la misma problemática: no se nos acudía por dónde podíamos sacar el pulmón enfermo e introducir el nuevo”, explica el Dr. Albert Jauregui. Hasta que, “finalmente, al Dr. Iñigo Royo Crespo, especialista del Servicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, se le acudió explorar una vía de acceso que se utiliza para operar el cáncer de pulmón y el timus: la cirugía subxifoide”.

La xifoides es una pequeña extensión cartilaginosa de la parte inferior del esternón. Así, los cirujanos hicieron manualmente una incisión de ocho centímetros en la piel por debajo de la xifoides y por encima del diafragma, y en el agujero abierto colocaron un separador de partes blandas, una sencilla herramienta de plástico que permite mantener la incisión abierta y limpia durante la operación para sacar y meter los pulmones. La piel es muy elástica, con lo cual los ocho centímetros son suficientes para que pasen los pulmones, a diferencia de la incisión entre las dos costillas habitual en los trasplantes, que no es elástica. A partir de aquí, la operación fue 100% robótica: se introdujeron cuatro brazos del robot Da Vinci por cuatro pequeños orificios (de 8 a 12 milímetros de ancho) que se hacen en diferentes partes del tórax. El cirujano torácico se sienta en la consola y mueve los brazos mediante cuatro palancas de control: una palanca mueve un brazo que separa delicadamente el corazón del pulmón, para que no dificulte la operación de salida y entrada de los pulmones; dos brazos llevan las herramientas quirúrgicas como por ejemplo bisturíes y pinzas, mientras que el último brazo incorpora una cámara que permite al cirujano tener una visión en 3 dimensiones del interior del cuerpo (recordamos que los trasplantes de pulmón hasta ahora se hacían abriendo el tórax, con lo cual el cirujano veía todos los órganos perfectamente a simple vista). El robot Da Vinci permite un trabajo de gran precisión, ya que ofrece una amplia visibilidad y más grados de libertad en los movimientos. Se pueden realizar incisiones mínimas, menos invasivas y precisas, y elimina el temblor o los movimientos involuntarios de los cirujanos y las cirujanas y también el cansancio postural en las intervenciones largas.

Así, una vez separado el pulmón del corazón, mediante los brazos robóticos el pulmón enfermo fue extraído por la herida subxifoide. Y por la misma incisión se introdujo el pulmón nuevo, que se unió al cuerpo utilizando los brazos robóticos. Así se ha hecho en el Hospital Universitario Vall d’Hebron el primer trasplante de pulmón completamente robótico que puede suponer un antes y un después en la historia de los trasplantes pulmonares.

El trasplante pulmonar, una tarea multidisciplinaria

Una especialidad clave en todas las operaciones quirúrgicas es la anestesia. Tal y como explica la Dra. Maribel Rochera, jefa de sección de Anestesiología y Reanimación, estos especialistas “controlan en todo momento el estado del paciente y lo mantienen en las condiciones idóneas durante toda la operación. Al tratarse de una técnica pionera, en este caso tuvimos que juntar la experiencia que tenemos tanto en trasplantes tradicionales como en cirugía torácica robótica, cosa que ha comportado mucho trabajo de equipo detrás”. En una línea similar se expresa Carme Vallès, supervisora de Enfermería de Coordinación de Trasplantes: “Para todos nosotros esta técnica era completamente nueva, pero desde Enfermería hacía tiempo que nos preparábamos y trabajábamos para este momento”, afirma Carme Vallès. Con este hito “queda patente la intensificación de las curas enfermeras en el proceso quirúrgico y la importancia de la selección de perfiles de enfermera quirúrgica, perfusionista y de anestesia para realizar esta operación robótica, todo un reto que ha sido un éxito gracias al trabajo en equipo y el consenso entre profesionales”.

Los pacientes trasplantados cuando salen de quirófano siempre van a la Unidad de Cuidados Intensivos, que es el dispositivo donde pueden recibir la atención más adecuada después de una intervención tan compleja. Fue también el caso de este primer trasplante pulmonar robótico. Como resume la Dra. Judit Sacanell, referente de trasplante pulmonar del Servicio de Medicina Intensiva, “el papel del Servicio de Medicina Intensiva es clave en el postoperatorio inmediato por la atención de los pacientes trasplantados y el tratamiento de las complicaciones que pueden presentar después de la intervención. Esperamos con esta nueva técnica poder disminuir el número de complicaciones relacionadas con el tipo de abordaje quirúrgico”. Por último, el Dr. Carles Bravo, responsable médico del programa de trasplante pulmonar del Hospital, destaca que "gracias a este hito, el programa de trasplante pulmonar entra en una nueva etapa de cirugía mínimamente invasiva con múltiples ventajas para el receptor del trasplante pulmonar y, por lo tanto, que mejorará los resultados del programa de trasplante pulmonar”.