Introducción

La autopsia es una herramienta tradicional de diagnóstico que ha superado la prueba del tiempo con excelentes resultados en los campos de la docencia, investigación y control de calidad y, para la información que proporciona, económica. Pese a la existencia de nuevos procedimientos diagnósticos con tecnologías cada vez más sofisticadas que se traducen en una mejora sustancial del diagnóstico clínico, la realización de autopsias continúa siendo uno de los instrumentos más fiables para el diagnóstico médico y el conocimiento de las enfermedades. Si esta afirmación es importante en épocas de normalidad, las autopsias cobran un valor especial en épocas de pandemias por gérmenes desconocidos, ya que ayudan a entender mejor el mecanismo fisiopatológico de la nueva enfermedad y colaboran, por tanto, en la búsqueda de medidas que mitiguen el daño producido por los nuevos gérmenes.

Sin embargo, y a pesar de su importancia, no todos los centros sanitarios cuentan con instalaciones en las que se pueda llevar a cabo este procedimiento. En España, solo el 88% de los centros disponen de zona de autopsias y únicamente un 6,5% cuentan con salas especiales para la realización de autopsias de riesgo. Este número bajo de Unidades de Autopsias dificulta e incluso impide la docencia y el control de calidad que su realización debiera aportar a la atención sanitaria y al sistema de salud.

Figura 1. Sala de autopsias del Instituto de Medicina Legal de València.
Fuente: www.levante-emv.com

Las Unidades de Autopsias forman parte del servicio de Anatomía Patológica. En España son Servicios Generales Clínicos que jerárquicamente suelen depender de la Dirección Médica del hospital, al igual que los servicios de Análisis Clínicos, Microbiología o Medicina Nuclear entre otros. Son servicios de acceso restringido, solo para personal autorizado y que suelen organizarse en unidades funcionales en relación directa con las diferentes actividades que se llevan a cabo en esta especialidad.

En nuestro país, los autores Sampedro y col. [1] propusieron por primera vez en 1986 una diferenciación de las diferentes actividades que se llevan a cabo en la Unidad de Anatomía Patológica, basada en 4 procedimientos: citología, biopsia, punción aspiración y necropsia. La introducción de nuevas tecnologías ha modificado la cartera de servicios de esta especialidad lo que motivó la publicación en el año 2009 del “Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España”[2], que tenía como objetivo no dejar excluido ningún procedimiento.

El Libro Blanco sigue incluyendo la realización de autopsias como una de las actividades básicas de esta disciplina ya que son el instrumento más fiable para el diagnóstico médico: aproximadamente el 25% de los diagnósticos de causa de muerte son errados. La aplicación de la legislación vigente en toda su extensión traería consigo un notable incremento en el número de autopsias realizadas y un mayor y mejor conocimiento de la causa de muerte; la realización de autopsias podría corregir aproximadamente un tercio de todos los certificados de muerte, por ser incorrectos. Y son precisamente los documentos asociados al certificado de defunción los que sirven para establecer las estrategias y planes de salud.

Sin embargo, las autopsias son percibidas por muchos especialistas de Anatomía Patológica como una actividad “físicamente desagradable, incómoda y potencialmente peligrosa”, lo cual no es cierto. Pero, además, es considerada por algunos profesionales clínicos como una amenaza que puede poner de manifiesto errores diagnósticos. A estos problemas, hay que asociar la poca importancia que le conceden los gestores de los centros sanitarios a esta actividad, ya que, a la hora de distribuir los limitados recursos, siempre se atenderá antes a la inversión en otros equipos que, en una mesa de autopsias de última generación, o en una remodelación de las instalaciones para realizar en condiciones de seguridad estudios considerados de riesgo.

Clasificación

La Unidad de Autopsias es el área donde se realiza el estudio externo e interno del cadáver, además de la toma de muestras de órganos y fluidos para una mejor comprensión de la causa de la muerte.

Son muchas las modalidades de estudio de esta técnica, por lo que las autopsias se pueden clasificar:

1. En función del área corporal analizada:

• completas: todas las vísceras. 
• parciales: examen de una o dos vísceras o fragmentos de ellas; análisis de un feto macerado sin técnicas especiales (radiología, cultivo de tejidos, técnicas moleculares), o la autopsia por imagen o por ecopsia.

2. En función de la categoría:

• clínicas: (adulto, pediátricas) que a su vez pueden ser:

• hospitalarias: procedentes del propio centro donde el paciente estaba ingresado
• extrahospitalarias: autopsias a personas procedentes de Urgencias, Hospitalización Domiciliaria, Centros de Salud, Domicilios o de pacientes provenientes de otros hospitales
  • fetales: autopsias practicadas a los fetos fallecidos en fase fetal intermedia o tardía. Dado que existe mucha confusión en la asignación de fechas, se consideran, a efectos de clasificación didáctica, autopsias fetales a las realizadas en fetos productos del segundo y tercer trimestre de embarazo. Sin embargo, los productos de gestación del primer trimestre, así como los fetos obtenidos de manera fragmentada, serán considerados biopsias.
  • legales o judiciales: generalmente realizadas por médicos forenses.

3. En función del riesgo:
   • Autopsias de alto riesgo[3]: autopsias de personas (o de restos humanos de entidad suficiente) cuya causa de defunción represente un peligro sanitario y merecen un trato especial para evitar posibles epidemias (cólera, viruela, carbunco, ébola...) y los cadáveres contaminados por productos radiactivos.
   • Autopsias de riesgo moderado/alto: autopsias de los cadáveres de las personas (o de restos humanos de entidad suficiente) fallecidas por cualquier otra causa no incluida en el grupo anterior.

Nos centraremos fundamentalmente en analizar las necesidades de estas áreas para la realización las autopsias de riesgo, siendo necesario indicar que el riesgo biológico (riesgo de infección) es un riesgo inherente al trabajo en la Unidad de Autopsias (y los laboratorios en general) ya que se trabaja con material cortopunzante, se pueden producir salpicaduras y se generan aerosoles en el curso del trabajo. El riesgo biológico en la realización de autopsias es el mayor de todos los profesionales sanitarios:

• Por el tipo de población y por la manipulación sobre áreas abiertas.
• Por el uso de bisturíes, cuchillos, tijeras y la exposición a objetos cortantes del propio cadáver (fragmentos de huesos).
• Por la manipulación de grandes órganos con riesgo de salpicaduras.
• Por la generación de aerosoles producidos con sierras con riesgo de inhalación.

Independientemente de su nivel de riesgo, todas estas situaciones son la puerta de entrada[4] más común del microorganismo, no solo en el profesional que realiza la autopsia sino también en el personal presente en la sala, por lo que cuanto mayor sea la adhesión de la organización y de los trabajadores a los programas de bioseguridad, menor será el riesgo.

Barreras que reducen riesgos

La sala de autopsias debe estar señalizada con el símbolo de riesgo biológico (figura 2) y sólo se permitirá el acceso al personal mínimo imprescindible (acceso restringido).

A pesar de que el riesgo cero en un trabajo con materiales infectivos resulta inalcanzable se puede minimizar hasta aproximarnos a esta cifra no solo con la disciplina del personal que trabaja en el área sino también con ayuda de las instalaciones. Así, por ejemplo, en la sala de autopsias, la ventilación debe ser mecánica y estar diseñada de manera que se controle el flujo de aerosoles, material infeccioso y contaminantes transportados por el aire. La ventilación deberá proporcionar entre 6 y 12 renovaciones por hora. El aire de extracción nunca podrá volver a circular ni combinarse con otra ventilación. Los filtros sólo serán necesarios en casos especiales.  

Figura 2: Señalización riesgo biológico.