Este artículo se publicó primero en la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria por el Ingeniero Carlos Hugo Vozzi. Creemos que puede ser de interés para los usuarios de Hospitecnia.

La construcción de hospitales en Chile tiene una larga historia, que se inicia en 1552 con el hospital Nuestra Señora del Rosario, administrado por el Cabildo de Santiago, el cual posteriormente paso a ser administrado por los Hermanos de San Juan de Dios, siendo este el antecesor del actual Hospital San Juan de Dios de la capital.

Ya en el siglo XX se forma la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospitalarios (Ley N.º 7.874 de 1944), una sociedad de capitales mixta, la cual funcionó hasta 1982 cuando se disolvió mediante la Ley 18.126 y se traspasa al Ministerio de Salud (MINSAL) la responsabilidad de “fijar las políticas, dictar las normas, aprobar los planes y programas generales y evaluar las acciones respecto de las construcciones, transformaciones y reparaciones de edificios destinados a establecimientos hospitalarios”. No obstante, a partir de ese momento no hubo mayor actividad en la construcción de hospitales.

La construcción de hospitales se reanudo en los años 90, gracias a un crédito BID. El programa incluyó tres hospitales (Iquique, San Felipe y Valdivia).

A este siguió un programa financiado por el Banco Mundial que incluyó tres hospitales más en la Región Metropolitana.

En el año 2006 el MINSAL plantea dos modalidades nuevas de ejecución de proyectos que reúnen en un solo contrato las etapas de diseño y construcción. Una de estas modalidades es ejecutada directamente por los Servicios de Salud y la otra es delegada a la Dirección de Arquitectura del MOP.

Los proyectos hospitalarios que habían sido retirados del programa APP de Segunda Generación, que ya estaban proyectados, licitados y adjudicados (Red Sur Hospitales de Curicó, Linares y Chillan, la Red Quinta Hospitales de Petorca y Marga-Marga y la Red Metropolitana Hospitales Félix Bulnes, Sotero del Rio y El Salvador), son asignados a estas nuevas modalidades de contratación planteadas por el MINSAL.

Chile cuenta con una legislación relativamente moderna en materia de concesiones de obra pública que, sin embargo, se limita a identificar sin demasiada precisión los elementos que configuran el contrato.

Ha recaído en la doctrina la tarea de elaborar un concepto sobre esta clase de operaciones jurídico-económicas. Resulta curioso que, a pesar de no contar con una ley sobre APP, la doctrina pueda constatar que la legislación chilena sobre concesiones de obra pública se considera como un ejemplo de regulación exitosa de las APP.

La concesión de obra pública se encuentra regulada en Chile en dos cuerpos legales. El primero de ellos es la Ley Orgánica del Ministerio de Obras Públicas –LO mop– (Decreto con fuerza de ley 850, de 1997, del Ministerio de Obras Públicas), la cual, en su artículo 87, autoriza que la ejecución, reparación o mantención de las obras públicas fiscales de competencia de dicho ministerio sea realizada a cambio de la concesión temporal de su explotación.

Esta disposición es desarrollada por la Ley de Concesiones de Obras Públicas, contenida en el Decreto Supremo 900, de 1996, del Ministerio de Obras Públicas, por medio del cual se fijó el texto refundido del Decreto con fuerza de ley 164, de 1991, del Ministerio de Obras Públicas.

Chile fue uno de los primeros países de Latinoamérica en incorporar las APP, en el desarrollo de infraestructura en la década de los noventa y es considerado un líder en la región (Economist Impact, BID, 2022).

El modelo de APP aplicado es el denominado “Bata Gris” en el que el concesionario diseña, construye y mantiene la infraestructura y provee algunos servicios de apoyo no clínico.

La red hospitalaria del país actualmente está conformada aproximadamente por 200 recintos, de los cuales dos tercios fueron edificados antes de 1980, lo que hizo un imperativo para los gobiernos, impulsar la renovación de la infraestructura sanitaria.

Chile es un país que, en materia de infraestructura de salud, estaba en una situación de déficit, acrecentada por el terremoto del año 2010.

El déficit de infraestructura hospitalaria en el país, incrementada por el terremoto de febrero de 2010, así como la antigüedad y precariedad de la existente (el año 2012 casi el 70% de los hospitales tenía una data de construcción de más de 30 años) dejó de manifiesto la urgente necesidad de modernizar y ampliar la cobertura en establecimientos de salud pública, especialmente hospitales cabeceros de regiones y de más alta complejidad a lo largo del país. Esto se evidencia fácilmente al comparar el número de camas por habitantes.

El promedio de los países integrados en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, OCDE, era de 5,045 camas por cada mil habitantes en 2015. En el caso de Chile llega sólo a 2,18 camas por cada mil habitantes.

Este dato considera el total de camas del país, sin desagregar por subsistema de salud. Hay que considerar que se ha materializado un escaso nivel de inversión en la red asistencial, al menos entre los años 1973 y 2008. Desde 2009 hasta la actualidad, se puede observar la concreción de una mayor inversión.

Los esquemas de provisión de infraestructura previos a la implementación de la política de concesiones y la modalidad tradicional, se realizaba por el Estado mediante licitaciones públicas.

Es habitual que cada gobierno establezca en su programa de gobierno un plan de inversiones con objeto de aumentar el nivel de capacidad de atención y con ello avanzar hacia una mayor cobertura asistencial y calidad de atención.

En los distintos gobiernos se han desarrollados Asociaciones Público-Privadas para aeropuertos, autopistas y carreteras, centros penitenciarios y hospitales.

En este último sector se han desarrollado 3 programas de APP, por un total de 1.500.000 m² de hospitales y 5.500 nuevas camas.

El término Bata Gris define el esquema donde el privado se encarga de la infraestructura y servicios no clínicos, dejando la atención médica (Bata Blanca) bajo la gestión exclusiva del Estado. Sin embargo, el alcance del modelo fue evolucionando en tres etapas principales:

El primero (A): Denominado Bata Gris, incluye Proyecto y Construcción, Mantenimiento de Infraestructura, Alimentación, Seguridad, Lavandería, Jardín Maternal, Estacionamiento. Esta concesión incluyo dos hospitales (Hosp. de Maipú y Hosp. De La Florida), se licitó en el año 2007, se adjudicó en el año 2010 y comenzaron a funcionar a fines del 2013.

El segundo (B): Denominado Bata Gris, incluye Proyecto, Construcción, Provisión de Equipamiento Médico, Mantenimiento de Infraestructura, Mantenimiento de equipamiento Médico, Alimentación, Seguridad, Lavandería, jardín Maternal, Estacionamiento. Se licitó entre 2013 y 2014 e incluyó tres concesiones distintas de los cuales dos están terminados y en operación (Hospitales de Antofagasta y Félix Bulnes), y uno por entregarse (Hosp. Salvador Pediátrico) en 2026.

El tercer programa (C): Denominado Bata Gris, incluye Proyecto, Construcción, Provisión de Equipamiento Médico, Mantenimiento de Infraestructura, Mantenimiento de equipamiento Médico. Consistente en nueve concesiones, que incluyen hospitales individuales y redes de hospitales dentro de una región, ya fueron licitados y adjudicados entre 2020 y 2023, salvo el Instituto Nacional del Cáncer, Instituto Nacional de Neurocirugía y la Red O’Higgins, que se encuentran en etapa de proyecto, el resto se encuentra en distintas etapas de construcción.

El primer modelo de concesiones fue diseñado en los gobiernos de Ricardo Lagos (2000 – 2006) y Michelle Bachelet (2006 – 2010).

Las concesiones en salud se introdujeron en el gobierno de Lagos, luego en el gobierno de Bachelet se concretó con la licitación y adjudicación al grupo español San José Tecno-Control de los hospitales de las comunas de La Florida y Maipú, estos proyectos se licitaron y se construyeron simultáneamente y fueron de 70.000 m² cada uno.

Los pagos que debe realizar el Estado al concesionario son por diversas vías, pero destacan dos: el subsidio fijo a la construcción y el subsidio a la operación.

El segundo modelo de concesiones se desarrolla durante el gobierno de Sebastián Piñera (2010 -2014), en este se modifica el modelo de negocios presente en las concesiones hospitalarias (Antofagasta, Félix Bulnes, Del Salvador).

Los cambios apuntaron a aumentar los servicios incluidos en la concesión y las responsabilidades de la empresa adjudicada en la gestión durante el periodo de explotación del recinto hospitalario, agregando la provisión, mantenimiento y reposición del equipamiento médico.

En el siguiente cuadro se indican los distintos tipos de concesiones desarrolladas desde el año 2009 hasta la actualidad.